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Von, mit und für Rückenschmerzpatienten

Rückenschmerzen

Die wichtigsten Fragen rund um den Rückenschmerz:

  1. Was sind die Ursachen von Rückenschmerzen?
  2. Wie wird aus akutem Rückenschmerz chronischer Rückenschmerz?
  3. Welche Diagnostik ist nötig?
  4. Was kann man gegen akuten Rückenschmerz tun?
  5. Welche Medikamente helfen bei Rückenschmerz?
  6. Welche Medikamente helfen bei wiederkehrendem und extrem starkem Rückenschmerz?
  7. Wann helfen Spritzen?
  8. Welche Bewegungstherapie ist wirksam?
  9. Welche medizinischen Maßnahmen gibt es außer Medikamenten?
  10. Welche verhaltensmedizinischen Maßnahmen gehören zur multimodalen Schmerztherapie?
  11. Wann ist eine Bandscheiben-Operation nötig?
  12. Wie gut sind die Erfolge von Bandscheiben-Operationen?
  13. Was tun, wenn die Operation erfolglos blieb?

 

1. Was sind die Ursachen von Rückenschmerzen?

RückenschmerzenGlücklicherweise stecken hinter Rückenschmerzen nur sehr selten ernsthafte Erkrankungen. Krebs- und Rheumaleiden sind bei weniger als einem Prozent der Betroffenen die Schmerzursache, nur vier bis sieben Prozent gehen auf das Konto von Bandscheibenvorfällen oder Einengungen des Wirbelkanals.

Bei der Mehrzahl, etwa neun von zehn Patienten, handelt es sich demgegenüber um sogenannte „funktionelle“ oder „unspezifische“ Rückenschmerzen.

Das bedeutet, die Beschwerden lassen sich nicht auf eindeutige ursächliche Krankheitsprozesse zurückführen. Sie sind nicht das Ergebnis von Veränderungen an der Wirbelsäule, sondern Störungen im komplexen System aus Muskeln, Gelenken und Bändern des Rückens. Manche Muskeln sind überfordert, andere unterfordert, sie verhärten und verkürzen sich. Schuld daran sind häufig Bewegungsmangel, Fehlhaltungen, zu wenig Entspannung oder Stress in der Familie und am Arbeitsplatz. Vielen Menschen sind diese Zusammenhänge nicht bewußt: die Entstehung von chronischem Rückenschmerz hat sehr viel mit dem Alltagsleben zu tun, mehr sogar als mit der Wirbelsäule an sich.

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2. Wie wird aus akutem Rückenschmerz chronischer Rückenschmerz?

Es gibt nicht nur eine Ursache für chronische Rückenschmerzen. Körperliche Über- oder Unterforderung sowie Fehlhaltungen und Belastungen am Arbeitsplatz spielen bei der Chronifizierung von Schmerzen eine Rolle. In der Regel ist Dauerschmerz die Antwort des Körpers auf ein mehrfach gestörtes Zusammenspiel von akutem Schmerz, falschem Schonungsverhalten und Problemen in Beruf und Familie.

Bei akuten Schmerzen neigen viele Menschen dazu, körperliche und soziale Aktivitäten zu meiden. Aus Furcht, die Schmerzen zu verschlimmern, treiben sie keinen Sport mehr und gehen nicht mehr aus. Doch das Gegenteil ist der Fall: Mangelnde Bewegung schwächt und verändert Muskeln, Gelenke und Bänder und fördert so Fehlhaltungen, Verspannungen und erneute Schmerzen. Mit dem Rückzug aus dem gesellschaftlichen Leben geht Lebensfreude verloren, was wiederum Angst und Depressionen begünstigt. Damit schließt sich ein Teufelskreis aus Angst und Schmerzverstärkung. Darum lauten die drei wichtigsten Empfehlungen bei akuten Schmerzen: 1. Schonung ist nur für kurze Zeit nötig. 2. Wichtig ist eine ausreichende Schmerztherapie. 3. Sie ist die Voraussetzung für eine zügige Rückkehr in die normale Alltagsaktivität.

Das heißt aber nicht, körperliche Warnzeichen völlig zu ignorieren. Denn nicht nur Ängstlichkeit und Depressivität sind Risikofaktoren für die Chronifizierung von Schmerzen. Menschen, die nicht auf die Warnsignale ihres Körpers hören und sich ständig überlasten, sind nämlich ebenso gefährdet. Akuter und vor allem wiederkehrender Rückenschmerz kann auf seelische Belastungen im Arbeits- oder Privatleben hinweisen. Das kann monotone, langweilige Arbeit oder zu wenig selbstbestimmtes Arbeiten sein, Überforderung im Job, Zeitdruck, Mobbing, Stress in Arbeit oder Familie, oder Angst vor Versagen oder Arbeitslosigkeit.

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3. Welche Diagnostik ist nötig?

Bei den meisten Menschen treten im Lauf des Lebens Veränderungen an der Wirbelsäule auf. Doch in wissenschaftlichen Studien wurde gezeigt, dass diese häufig überhaupt keine Probleme verursachen. Schmerzspezialisten sind sich einig, dass bei chronischen Rückenleiden in vielen Fällen sogenannte psychosoziale Faktoren, also Familie, Arbeit und Lebensstil wichtiger sind als biologische Veränderungen.

Als akut und „subakut“ bezeichnet man Rückenschmerzen, die nicht länger als zwölf Wochen dauern. Beim Auftreten von akutem Rückenschmerz reicht zunächst eine körperliche Untersuchung aus. Bei der Befunderhebung (Anamnese) achtet der Arzt auf Warnzeichen und kann so bedrohliche Erkrankungen in der Regel rasch ausschließen. Kann der Arzt keine Alarmzeichen finden, die eine weitere Diagnostik erfordern, ist in den ersten vier bis sechs Wochen kein Röntgenbild erforderlich.

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4. Was kann man gegen akuten Rückenschmerz tun?

Krankschreibungen führen bei Rückenschmerzen nicht sehr weit. Bei akuten Schmerzen ohne Warnzeichen sind in der Regel zwei Tage Schonung ausreichend – und eine gute Schmerzbehandlung. Das Ziel sollte eine möglichst schnelle Rückkehr in den aktiven Lebensalltag sein. Schmerztherapeuten setzen schon lange nicht mehr auf Ruhe und Schonung, sondern auf eine möglichst schnelle Mobilisierung. Das A und O in der akuten Phase ist die medikamentöse Schmerzlinderung, weil diese die Voraussetzung für körperliche Aktivität ist.
Hält der Rückenschmerz über mehrere Wochen an, muss er mit vielfältigen Strategien angegangen werden. Als Standard hat sich in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen die sogenannte „multimodale Schmerztherapie“ durchgesetzt. Dazu gehören Maßnahmen aus der Bewegungs-, Verhaltens- und Psychotherapie. Das Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung gestörter körperlicher, seelischer und sozialer Funktionen (siehe Kapitel 6.)

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5. Welche Medikamente helfen bei Rückenschmerz?

Um aktiv bleiben zu können, sind in der Regel Schmerzmittel nötig. Bei akuten Schmerzen setzen Ärzte sogenannte „peripher wirkende Analgetika“ ein.

Das am schwächsten wirksame Medikament der ersten Wahl aus dieser Gruppe ist Paracetamol. Dieses kann zur Bekämpfung harmloser Rückenschmerzen eingesetzt werden und hat, ebenso wie das etwas stärker wirksame und verschreibungspflichtige Metamizol, eine leicht muskelentspannende Wirkung.

In der Behandlung stärkerer akuter Rückenschmerzen haben sich sogenannte „Nichtsteroidale Antirheumatika“, abgekürzt NSARs, bewährt. Das sind Acetylsalicylsäure und ihre Abkömmlinge wie Diclophenac, Ibuprofen oder Naproxen. Indem sie bestimmte Enzyme hemmen, unterdrücken sie die Produktion körpereigener Schmerz- und Entzündungsstoffe, sogenannter Prostaglandine. Weil Prostaglandine aber auch andere wichtige Funktionen haben, sind sie für Patienten mit Herz- und Nierenproblemen nicht geeignet. Auch führt die Einnahme von NSARs zu Nebenwirkungen an der Magen- und Darmschleimhaut.

Eine Alternative sind die sogenannten Coxibe. Diese Wirkstoffe hemmen gezielt ein ganz bestimmtes Enzym und sind – zumindest für einen Zeitraum von sechs Monaten - besser verträglich, wenn auch nicht ganz ohne Nebenwirkungen im Magen-Darmtrakt. Doch auch diese Arzneigruppe ist bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße, bei Durchblutungsstörungen der Arme und Beine und nach einem Schlaganfall nicht geeignet. Beide Wirkstoffklassen sollten nur kurzfristig und niedrig dosiert eingenommen werden.

Wirksam sind auch muskelentspannende Medikamente wie Flupirtin oder Tolperison.

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6. Welche Medikamente helfen bei wiederkehrendem und extrem starkem Rückenschmerz?

Sind die Rückenschmerzen bereits chronifiziert oder bringen die eingesetzten Medikamente nicht genug Linderung, kommen Opioide zum Einsatz. Ziel der Therapie ist es, den Schmerz rund um die Uhr in Schach zu halten. Bei den sogenannten „retardierten Arzneiformen“ ist die Wirksubstanz so „verpackt“, dass sie kontinuierlich freigesetzt wird und der Wirkstoffspiegel im Blut konstant bleibt. Diese Opioide werden nicht nach Bedarf, sondern nach einem strikten Zeitplan eingenommen. Das verhindert, dass der Wirkstoff plötzlich anflutet und der dadurch entstehende „Kick“ zu psychischer Abhängigkeit führt.
Allerdings helfen Opioide nicht allen Schmerzpatienten. Langfristig bewirken sie nur bei der Hälfte der Patienten eine deutliche Schmerzerleichterung. Auch haben sie Nebenwirkungen. Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Juckreiz und Probleme beim Wasserlassen können auftreten. Einige dieser Nebenwirkungen bessern sich aber meist im Lauf der Behandlung.

Es gibt schwächer und stärker wirksame Opioide. Zu den schwächer wirksamen Medikamenten gehören Codein, Dihydrocodein, Tilidin in Kombination mit Naloxon, sowie Tramadol. Wenn nötig, wird der Arzt das verordnete Opiat mit peripher wirkenden Schmerzmitteln oder anderen Substanzen, beispielsweise muskelentspannenden Medikamenten wie Flupirtin oder Tolperison, oder - bei Nervenschmerzen - mit krampflösenden Wirkstoffen wie Gabapentin oder Pregabalin kombinieren. Auch Capsaicin-Pflaster oder Antidepressiva unterstützen die Schmerzbekämpfung.

Erzielen schwach wirksame Opioide nicht die erwünschte Linderung, wird der Arzt ein stark wirksames Opioid verschreiben. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Buphrenorphin und Fentanyl unterliegen der sogenannten Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Der Arzt muss hierfür ein spezielles Rezept ausschreiben. Auch hier kann er zusätzlich die oben genannten Arzneien hinzuziehen, die an anderen Orten der Schmerzverarbeitung eingreifen. Medikamente gegen Depressionen beispielsweise bremsen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen und beeinflussen die körpereigene Schmerzhemmung. Capsaicin-Pflaster enthalten den scharfen Wirkstoff, dem Chilischoten ihre Schärfe verdanken. Die Haut wird heiß und brennt, doch anschließend werden die Schmerzfühler unempfindlich.

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7. Wann helfen Spritzen?

Akuter Rückenschmerz kann auch durch das Einspritzen von örtlichen Betäubungsmitteln in so genannte Triggerpunkte gelindert werden. Triggerpunkte sind überempfindliche Stellen in einer tastbaren Muskelverhärtung. Sie entstehen dort, wo eine Nervenendigung Bewegungsimpulse an den chronisch überforderten Muskel überträgt. Die Injektion kann die Schmerzen lindern. Wichtig ist jedoch, dass sie mit Bewegungs- und Entspannungstherapie kombiniert wird.

Bei der so genannten Leitungsblockade oder Leitungsanästhesie spritzt der Arzt ein örtliches Betäubungsmittel in die Umgebung der übererregten Nervenfasern. So kann er ein Nerv oder eine Nervenabzweigung gezielt ausschalten. Auch entzündungshemmende und abschwellende Substanzen können gespritzt werden, um die Spirale aus Schwellung, Entzündung und Schmerz zu unterbrechen.

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8. Welche Bewegungstherapie ist wirksam?

Sportliche Betätigung ist wirksamer als passive physiotherapeutische Maßnahmen wie Massage, Fango oder Wärme- und Kältebehandlung. Diese Maßnahmen bringen Linderung, solange der Patient noch nicht in der Lage ist, aktiv Sport zu treiben. Sobald dies möglich ist, sollte aber ein Rückenschmerzpatient in die aktive Phase übergehen. Es gibt bislang keine eindeutigen Empfehlungen, welche Sportarten effizienter als andere sind. Darum empfehlen Experten, dem Lustprinzip zu folgen: Die Bewegung sollte vor allem Spaß machen, ob Radeln, Walking, Wassergymnastik, Schwimmen, Yoga oder Tai-Chi. Im Mittelpunkt soll dabei nicht die „Bekämpfung“ des Schmerzes stehen, sondern die Lebensfreude.

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9. Welche medizinischen Maßnahmen gibt es außer Medikamenten?

Die Akupunkturbehandlung hat sich in der Therapie von Rückenschmerzen bewährt. Darum wird die Akupunkturbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) gehört ebenso wie die Akupunktur zu den so genannten gegenirritativen Verfahren. Es werden Elektroden auf die Haut geklebt, die niederfrequente Wechselströme aussenden und dadurch ein sanftes Kribbeln erzeugen. Die Stromreize „übertönen“ die Schmerzreize und führen so zur Schmerzlinderung.

Die Manuelle Therapie hat ihren festen Platz innerhalb der Schmerztherapie. Die so genannte Mobilisation mit Impuls zwingt das betroffene Gelenk zu einer Bewegung, die oft von einem knackenden Geräusch begleitet wird und als „Einrenken“ bekannt ist. In Deutschland dürfen nur Ärzte diese Handgriffe durchführen. Die Mobilisation ohne Impuls dürfen auch Physiotherapeuten und Heilpraktiker einsetzen.

Ob naturheilkundliche Verfahren wie Hydro-, Thermo- oder Atemtherapie, Homöopathie oder fernöstliche Methoden wie Qigong, Akupressur oder Yoga - es gibt ein kaum überschaubares Angebot an ergänzenden Behandlungsmethoden, die im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie nützlich sein können. Sie ersetzen jedoch nicht deren tragende Säulen: Medikamente, Bewegungs- und Verhaltenstherapie.

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10. Welche verhaltensmedizinischen Maßnahmen gehören zur multimodalen Schmerztherapie?

Verhaltensmedizinisches Training ist genauso wichtig wie körperliches Training. Denn Dauerschmerz ist das Ergebnis eines dynamischen Lernprozesses, an dem Körper und Seele gleichermaßen beteiligt sind. Deshalb muss die Psyche in die Behandlung chronischer Schmerzen ebenso einbezogen werden wie der Körper. Das Ziel ist es, Gewohnheiten aufzudecken, welche den Schmerz verstärken und stattdessen gesundheitsförderndes Verhalten zu erlernen. Dazu gehört der Abbau von Vermeidungs- und Schonungsverhalten, sowie von Angst. Diesen Plan verfolgen Ärzte und Therapeuten anhand spezieller Patientenschulungen, Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen.

Auch das soziale Umfeld wird im Rahmen der multimodalen Therapie erkundet. Hat der Patient das Gefühl, in der Familie oder am Arbeitsplatz zu wenig mitbestimmen zu können, werden Lösungsvorschläge gesucht. Ergotherapeutische Schulungen sollen helfen, die Zufriedenheit am Arbeitsplatz zu steigern. Ist dies wegen körperlicher Überlastung nicht möglich, gehört eine Umschulung zum Behandlungsplan.

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11. Wann ist eine Bandscheiben-Operation nötig?

Bei unspezifischen Rückenschmerzen raten Experten von Operationen ab. Mit einer Ausnahme: Nur bei dem so genannten „Reithosensyndrom“ ist ein Eingriff nötig, da nur eine sofortige Operation Nervenschäden und bleibende Lähmungen verhindern kann. Ursache für das Reithosensyndrom ist ein Bandscheibenvorfall. Erste Symptome hierfür sind ein Taubheitsgefühl an den Innenseiten der Beine und im Bereich des Gesäßes, gefolgt von Lähmungserscheinungen in den Beinen.

In allen anderen Fällen können die Schmerzen durch eine professionelle Schmerztherapie gebessert oder gar geheilt werden. Nur wenn die multimodale Schmerztherapie keine Besserung erbracht hat, ist eine Operation zu erwägen.

Bei Bandscheiben-Operationen muss der eingeklemmte Nerv entlastet werden. Dafür stehen prinzipiell drei Vorgehensweisen zur Verfügung: die offenen chirurgischen Verfahren, die mikrochirurgischen und die minimal-invasiven Techniken. Bei den mikrochirurgischen Eingriffen arbeitet der Chirurg mit feinen Instrumenten unter dem Operationsmikroskop. Sie haben mehrere Vorteile gegenüber den herkömmlichen offenen Verfahren: es treten seltener Komplikationen auf, die Ergebnisse sind besser, die Schnitte kleiner. Darum bevorzugen die Ärzte inzwischen die kleineren Schnitte.
Neuerdings haben Chirurgen minimal-invasive Verfahren entwickelt, bei denen die Bandscheibe nicht mehr freigelegt werden muss. Unter Röntgensicht schieben sie ihre winzigen Werkzeuge sowie ein Endoskop - ein schlauchartiges Gerät mit einer Videokamera - mit dem Katheter durch kleine Hautschnitte bis zur Wirbelsäule vor. Ist der äußere Ring um die Bandscheibe noch intakt, entfernen sie mit dem Laser das überschüssige Material aus dem Inneren der Bandscheibe, damit sich die vorgewölbte Bandscheibe zurückzieht. Ist der Faserring beschädigt, tragen sie das vorstehende Material mit feinen Instrumenten ab. Die minimal-invasive Technik ist jedoch nur möglich, wenn die Bandscheibe vorgewölbt oder geringfügig vorgefallen ist.

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12. Wie gut sind die Erfolge von Bandscheiben-Operationen?

Bei 30 von 100 Patienten kehren nach einem offenen Bandscheiben-Eingriff die Schmerzen zurück. Nach mikrochirurgischen Eingriffen kommt dies bei zwölf von 100 Patienten vor. Über den Erfolg der minimal-invasiven Operationstechnik gibt es noch wenig Erfahrung.

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13. Was tun, wenn die Operation erfolglos blieb?

Manche Patienten werden sogar trotz mehrfacher Bandscheiben-Operationen ihre Schmerzen nicht los. In diesen Fällen gibt es noch zwei Möglichkeiten: die Rückenmarkstimulation und das Einpflanzen einer Schmerzmittelpumpe. Bei der Rückenmarkstimulation, auch SCS genannt (engl. Spinal Cord Stimulation), befestigen die Ärzte eine oder mehrere Elektroden in der Nähe des Rückenmarks. Diese stehen in Verbindung mit einer Art „Nervenschrittmacher“, der elektrische Impulse an die Elektroden sendet und so die Weiterleitung der Schmerzsignale im Rückenmark hemmt. Mit einem Programmiergerät kann der Patient die Stärke der elektrischen Signale bestimmen.
Die Implantation einer Schmerzmittelpumpe ist die letzte Handlungsoption, wenn Schmerzen trotz der Einnahme starker Opioide nicht erträglich sind. Der Arzt schiebt ein Katheter in den mit Hirnflüssigkeit gefüllten Raum, der das Rückenmark umgibt. Dieser ist über einen dünnen Schlauch mit einer Pumpe verbunden, die der Arzt unterhalb eines Rippenbogens befestigt. Die Pumpe versorgt den Patienten mit einer exakt definierten Schmerzmittelmenge.

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